一、手腕部X片能夠給我們的信息

l.骨齡

    在國際目前流行的TW3骨齡標(biāo)準(zhǔn)中，將骨齡分為RUS骨齡與Carpal骨齡，RUS-掌指骨與Carpal腕骨分別代表了兩個不同群落的骨發(fā)育情況，左圖中黃色標(biāo)注代表RUS骨群（掌指骨），綠色代表Carpal骨群（腕骨）。

    在長期的研究分析中發(fā)現(xiàn)，這兩個群落的骨發(fā)育程度分別受性激素和生長激素的影響。因此，將RUS骨齡和Carpal骨齡進(jìn)行對比，可以幫助我們判斷兒童性激素、生長激素是否正常，甚至對某些兒童疾病的診斷有著重要的意義。例如：生長激素分泌不足和長期腎功能不全的兒童腕骨發(fā)育延遲程度比RUS更顯著；早熟和患先天性腎上腺增生兒童的RUS骨齡提前于腕骨骨齡。

    我們平時所說的一個孩子骨齡多大，一般是指RUS骨齡也就是掌指骨骨齡（黃色標(biāo)注的骨群）。

2.為診斷某些疾病提供重要線索

  (1).染色體異常、遺傳疾病或內(nèi)分泌疾病

    很多染色體異常、遺傳疾病或內(nèi)分泌疾病都會引起手腕部掌指骨長度的變化，某些疾病引起的長度變化是有規(guī)律的，但往往憑借視覺經(jīng)驗(yàn)無法分辨所有掌指骨的長度變化，因此進(jìn)行掌指骨模式特征分析是鑒別軟骨生成障礙、軟骨發(fā)育不良及特納綜合癥等異常和內(nèi)分泌疾病有價值的診斷方法。右圖1、圖2說明了其規(guī)律。

  (2)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、兒童期蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、以及兒童期蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良均引起皮質(zhì)骨的丟失，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人掌骨指數(shù)較低。所以，對類似疾病骨質(zhì)量的監(jiān)測應(yīng)當(dāng)以皮質(zhì)骨為重點(diǎn)，結(jié)合其它方法能夠較全面了解骨質(zhì)量，有益于診斷與治療監(jiān)測。

  (3)SHOX單倍體不足、SHOX突變

    SHOX（矮身高同源框基因）單倍體不足影響骨端的發(fā)育，是矮身高的重要原因。SHOX突變已成為生長障礙和骨畸形的最 普遍的遺傳缺陷。早期識別SHOX單倍體不足的X線表現(xiàn)特征可能是診斷生長障礙和骨畸形的關(guān)鍵。例如，遠(yuǎn)側(cè)尺骨的背側(cè)錯位、橈尺骨骨間寬度大、遠(yuǎn)側(cè)橈骨內(nèi)側(cè)板與尺側(cè)骺板過早融合、橈骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面過于向掌側(cè)和尺側(cè)傾斜、腕骨的錐形、尺骨的長度長于橈骨、橈骨的尺側(cè)緣骨密度下降，擴(kuò)展到融合骺線的近側(cè)、尺骨頭放射密度增加。右圖3是馬德隆畸形示例。

    如果第四和第五短掌骨應(yīng)當(dāng)考慮假性甲狀旁腺機(jī)能減退癥的檢測。骨縱向生長速度發(fā)生重要變化時會出現(xiàn)哈里斯生長線。

    接下來我們看一下客觀評價兒童發(fā)育的基礎(chǔ)。骨齡是兒童發(fā)育評價中非常重要的一個指標(biāo)，骨齡結(jié)果正確與否，直接會影響到兒童發(fā)育綜合評估以及成年身高預(yù)測的結(jié)果。因此我們先從如何得到正確的骨齡開始講解。

二、如何得到正確的骨齡

    要得到正確的骨齡，首先要有清晰的X光影像，還要選則適用的骨齡標(biāo)準(zhǔn)并且做好“骨齡評價的質(zhì)量控制”。

l.清晰的X光影像

    到目前為止，國際上被認(rèn)可的骨齡標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)X光影像制定的。

    清晰的X光影像可以讓我們更準(zhǔn)確的看到比如：邊緣是否清晰、是否出現(xiàn)致密白線、是否可以分辨掌側(cè)面和背側(cè)面等骨發(fā)育特征，從而正確對骨等級進(jìn)行評級，這也是得到正確骨齡的基礎(chǔ)。

    X光影像也是必須不能變形的。由于某些發(fā)育異?；蛘邇?nèi)分泌疾病會導(dǎo)致手腕部骨的變形，如果X光影像本身變形的話，可能會造成誤診。

    說到準(zhǔn)確評價骨齡，選擇合適的骨齡標(biāo)準(zhǔn)也非常重要，對于同一個手腕部X片，使用不同的骨齡標(biāo)準(zhǔn)可能會得到不同的骨齡結(jié)果，究竟哪種標(biāo)準(zhǔn)得出的骨齡才是正確的？這是困擾很多人的問題。所以我們接下來通過對比分析，看看哪種骨齡標(biāo)準(zhǔn)得出的骨齡適合當(dāng)代中國兒童。

2.選擇適用的骨齡標(biāo)準(zhǔn)

    -- TW3
    -- G-P（圖譜法）
    -- CHN法
    -- 葉氏法（葉義言）
    -- 中華-05

    以上是常見的骨齡標(biāo)準(zhǔn)，哪一個骨齡標(biāo)準(zhǔn)適用于當(dāng)代中國兒童，不是憑嘴說，不是憑感覺，而是應(yīng)當(dāng)通過數(shù)據(jù)對比分析來確定，先看TW3方法：

TW3法：

    TW3法以歐美兒童樣本制定，從2001年制定以來沿用至今。但是否適用于當(dāng)代中國兒童，要看我國兒童發(fā)育規(guī)律是否和歐美國家兒童一致來進(jìn)行判斷，如果發(fā)育規(guī)律相同，則適用；反之，則不適用。

    右圖4、圖5，是不同國家兒童達(dá)到相同骨成熟度得分年齡的比較。圖中紅色線為2005年中國兒童的發(fā)育規(guī)律，除了灰色線以外都是歐美各個不同國家兒童的發(fā)育規(guī)律曲線。我們可以看到，6歲之前我國兒童與歐美國家兒童發(fā)育情況基本近似，但6歲之后，尤其進(jìn)入青春期，我國兒童發(fā)育情況表現(xiàn)為骨發(fā)育加速且提前的程度加大。由此我們可以看出，我國當(dāng)代兒童與歐美國家兒童發(fā)育趨勢不同，這一點(diǎn)我們可以通過接下來對G-P法的對比分析進(jìn)行印證。

G-P法：

   左圖6是使用部分《中華-05》骨齡樣本，對同一批正常兒童每個個體分別使用G-P法和中華05法分別得出骨齡后繪制的曲線圖，藍(lán)色曲線為G-P骨齡的曲線，紅色為中華05骨齡的曲線。Y軸上刻度為0的坐標(biāo)線，代表了骨齡與生活年齡差值為0的情況（可以理解為正常兒童骨齡和生活年齡是一致的），越接近0線的曲線，說明越符合中國兒童發(fā)育規(guī)律。由圖中可以看出，G-P法得出的骨齡波動較大，在生活年齡10歲以后的兒童中，差值已經(jīng)大于0.5歲，甚至更多。

    從TW3和G-P法的分析我們可以總結(jié)出，中國兒童發(fā)育規(guī)律與歐美兒童是有區(qū)別的，這也就是我們所說的“發(fā)育的種族差異”，因此以歐美兒童為樣本制定的TW3法和G-P法不適用于中國當(dāng)代兒童。

CHN法：

（1）以20世紀(jì)80年代兒童為樣本制定。受生長發(fā)育長期趨勢的影響，我國當(dāng)代兒童發(fā)育規(guī)律已經(jīng)發(fā)生變化，CHN法誤差開始變大。

    其實(shí)我們不用擺出數(shù)據(jù)，只要我們回想一下20幾年前中學(xué)生的身高，對比看一下現(xiàn)在中學(xué)生身高就可以發(fā)現(xiàn)其中是有多大的變化了。

    骨齡評價，實(shí)際上就是拿受試者去樣本兒童去做比較的過程。如果使用CHN法，等于拿現(xiàn)在的兒童和20年前的兒童做比較。右邊圖7、圖8 是88年和2005年中國兒童0-18歲身高體重調(diào)查數(shù)據(jù)的曲線對比圖。我們可以看到20年來，中國兒童的是身高和體重都已經(jīng)發(fā)生了比較大的變化。所以，CHN法樣本過時，導(dǎo)致無法得出正確的骨齡是必然的。

（2）在TW2-20基礎(chǔ)上簡化而來，改變了原標(biāo)準(zhǔn)（TW2）等級定義。骨齡評價結(jié)果與國際最新結(jié)果無法做橫向?qū)Ρ冉涣?。國際上已經(jīng)很少有人使用TW2。

    不得不承認(rèn)，歐美國家對于兒童發(fā)育的研究比我們領(lǐng)先。當(dāng)我們查閱歐美資料文獻(xiàn)的時候，會看到近年來的研究成果中的骨齡都是基于tw3或者gp法的，如果我們使用CHN方法，由于它是在tw2基礎(chǔ)上簡化而來，并且改變了骨發(fā)育等級定義，我們會發(fā)現(xiàn)由于方法的不同，我們得出的基于骨齡的數(shù)據(jù)是無法客觀的去和國際最新資料文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)做對比研究。

（3）在大年齡段骨齡結(jié)果有很大的跳躍。

（4）不能提供受性激素和生長激素影響的骨發(fā)育情況。

    之前我們說過，在骨齡的研究中發(fā)現(xiàn)手腕部不同部位的骨骼發(fā)育會分別受生長激素和性激素的影響，這可以為我們對兒童發(fā)育的評估、篩查、診斷以及治療監(jiān)測提供非常重要的信息，而CHN法是無法為我們提供這些信息的，由于時代的局限性已經(jīng)不能滿足醫(yī)療領(lǐng)域?qū)驱g的要求。

葉氏法：

    理論基礎(chǔ)-TW2，以湖南長沙市兒童為樣本。TW2國際上已經(jīng)很少有人使用，而且樣本僅為長沙市兒童，在全國范圍來講不具有代表性。因此不適用于中國其他地區(qū)兒童。

中華-05骨齡標(biāo)準(zhǔn)：

（1）以TW3為理論基礎(chǔ)，骨齡結(jié)果可以同國際最新資料文獻(xiàn)做橫向?qū)Ρ冉涣鳌?/p>

    歐美國家對于兒童生長發(fā)育方面的醫(yī)療水平很發(fā)達(dá)，我們很多的評估、篩查、診斷、治療以及檢測都是借鑒來的。因此，采用相同理論基礎(chǔ)的骨齡結(jié)果方便和國際研究結(jié)果做橫向?qū)Ρ?，以提高我們的診治水平。

（2）以當(dāng)代中國兒童為樣本，通過與同期第三方發(fā)表的數(shù)據(jù)對比，印證了符合當(dāng)代中國兒童的發(fā)育趨勢。

    左圖10、圖11是中華05骨齡樣本與首都兒研所2009年發(fā)布的《中國0-18歲兒童身高體重標(biāo)準(zhǔn)》（其實(shí)是2005年做的調(diào)查，2009年發(fā)布）的身高對比曲線表，由圖可以看出，中華05骨齡標(biāo)準(zhǔn)采用的樣本與同期發(fā)布的生長學(xué)指標(biāo)基本一致，因此是符合當(dāng)代兒童發(fā)育規(guī)律的。

（3）通過與多種骨齡標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果對比，骨齡結(jié)果更準(zhǔn)確。

    圖12、圖13是不同骨齡方法與生活年齡變化的曲線，對比前提：以上海、廣州、溫州、大連、石家莊市區(qū)，年齡在3-16歲 漢族，沒有臟器疾病、沒有內(nèi)分泌疾病、沒有身體發(fā)育異常、殘疾；沒有參加文藝、體育訓(xùn)練的總計12365名兒童，以1歲的年齡間隔分組分別使用中華05、CHN、TW3、TW2以及G-P法計算骨齡后得出的曲線。Y軸為骨齡和生活年齡的差值，0處為最理想的狀態(tài)。由圖可以看出RUS-CHN 、TW3-C RUS最接近0軸。也就是說，中華05標(biāo)準(zhǔn)中的兩種方法RUS-CHN和TW3-C RUS 的骨齡結(jié)果與受試者生活年齡最接近。

    通過以上分析對比，我們可以確定《中華-05》骨齡標(biāo)準(zhǔn)更適合中國當(dāng)代兒童。

    下圖《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》目錄的一個截圖，2006年中國請少年兒童手腕骨成熟度及評價方法 TY/T 3001-2006（簡稱《中華-05》）代替中國人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)CHN法 TY/T 001-1992 成為中國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 。大家可以到中國標(biāo)準(zhǔn)信息網(wǎng) 查看原公告。

    有人經(jīng)常問：為什么對于同一個X光片，雖然使用了相同的骨齡標(biāo)準(zhǔn)，為什么不同的人讀片結(jié)果還會不同？要回答這個問題，需要引入“骨齡評價質(zhì)量控制”這個話題：

3.對骨齡評價進(jìn)行質(zhì)量控制

    （1）讀片者間的重復(fù)性（一致性）
    （2）讀片者自身的重復(fù)性（可靠性）

    得到正確的骨齡，除了要有清晰的X光影像、選擇適用的標(biāo)準(zhǔn)；還要保證骨齡評估的質(zhì)量。骨齡評估的質(zhì)量從兩方面考慮，一個是一致性，一個是可靠性。我們先說一致性

    一致性：指的是幾個讀片者之間的一致性，在我們骨齡軟件中則反映在讀片者與骨齡標(biāo)準(zhǔn)制定者之間的一致性。也就是讀片者的讀片結(jié)果的正確率，正確率越高越好。

    可靠性：由于幾乎所有的讀片者隨著時間的推移，不知不覺的會對某些骨或者某些等級的認(rèn)知產(chǎn)生偏差，所以需要間隔一定時間，對同一批X片進(jìn)行重復(fù)讀片，檢查并糾正偏差，是鞏固讀片水平的必要手段。

一個容易混淆的概念：有人說中華05骨齡標(biāo)準(zhǔn)抄襲了TW2，是新瓶裝舊酒。

    提這個問題的人混淆了“骨發(fā)育等級得分”與骨齡標(biāo)準(zhǔn)的概念。細(xì)心讀過Tanner著作的人會發(fā)現(xiàn)在TW2與TW3方法中RUS骨發(fā)育等級得分完全一致，區(qū)別在于骨成熟度與生活年齡對應(yīng)關(guān)系。Tanner在著作中強(qiáng)調(diào)了，在世界范圍內(nèi)，不同種族人群骨發(fā)育等級及其得分是相同的，因而骨成熟度得分也相同。但達(dá)到某個骨成熟度得分的生活年齡不同（如右圖4、圖5）。中華05骨齡標(biāo)準(zhǔn)以TW3為理論基礎(chǔ)，使用了TW3的骨發(fā)育等級及其得分，但根據(jù)中國當(dāng)代兒童的發(fā)育特點(diǎn)重新計算了骨成熟度得分與生活年齡的對應(yīng)關(guān)系，并非抄襲，許多國家也使用TW3計分法骨發(fā)育等級及其得分表，制訂了自己國家人群的骨齡評價標(biāo)準(zhǔn)，例如歐洲的瑞典、比利時、意大利，亞洲的日本和韓國等。

    其實(shí)提出這個問題的人，是猜想大部分人都沒有讀過Tanner的著作，因此拿出幾頁TW2的等級得分來混淆大家的概念，達(dá)到抹黑中華05骨齡標(biāo)準(zhǔn)的目的。

本文第二部分:骨齡與生長發(fā)育評價基礎(chǔ)（二）

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