骨骼年齡（骨齡）是主要的生物年齡評價方法，在體育、醫(yī)學(xué)、兒少衛(wèi)生學(xué)等領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用價值。G-P圖譜法 ^[1]和TW計分法 ^[2，3]都產(chǎn)生于20世紀50年代，經(jīng)過不同國家和地區(qū)的長期檢驗和驗證，已經(jīng)成為國際間骨成熟度評價的經(jīng)典方法。

Tanner et al.根據(jù)骨發(fā)育等級可靠性檢驗的研究結(jié)果，對TW方法進行了數(shù)次修改，在國際間得到了更為廣泛的應(yīng)用。在1997年，Tanner et al.^[4]根據(jù)歐洲兒童生長發(fā)育的長期趨勢，以美國德克薩斯州休斯敦的歐洲后裔兒童樣本，制訂了美國北方兒童的TW-RUS骨齡評價標準，稱為US90標準。在2001年，Tanner et al.^[5]又以原英國部分兒童、美國德克薩斯州兒童、西班牙兒童為樣本，制訂了新的骨齡標準和評價圖表，稱為TW3方法。

在20世紀50至60年代，我國曾制訂了中國兒童骨齡評價標準與方法^[6，7]。但這些研究的樣本量較小，在兒童快速生長發(fā)育階段年齡組的間隔較大，而且樣本兒童的生長與發(fā)育受到了當(dāng)時經(jīng)濟狀況的影響。在20世紀80年代，中國兒童骨發(fā)育的研究有了較大的進展，也曾以標準化兒童大樣本，依據(jù)TW2方法研究制訂了《中國人骨發(fā)育評價標準-CHN法》^[8]。

近20年來，數(shù)次大規(guī)模的中國學(xué)生健康與體質(zhì)調(diào)查與國民體質(zhì)監(jiān)測均證實了我國兒童生長加速的長期趨勢。因此，本研究的目的為修訂中國人手腕骨發(fā)育標準。

1 樣本與方法

1.1樣本

標準化樣本由上海、廣州、溫州、大連、石家莊市漢族正常兒童所組成（男0歲-20歲，女0歲-19歲，在0歲-5歲以及男11歲-16歲、女9歲-14歲每半歲一組，其余1歲一組）。采用分層整群抽樣方法，凡有臟器疾病以及內(nèi)分泌疾病患者、身體發(fā)育異常者、身體殘缺畸形者以及參加業(yè)余文藝、業(yè)余體校訓(xùn)練的學(xué)生除外。新生兒在出生后3日內(nèi)、3歲前的幼兒在出生日前后7日之內(nèi)，其它年齡組兒童在出生日前后15天之內(nèi)拍攝左手腕后前位X線片，

同時測量身高、體重。標準化樣本量為17401名（男8685名，女8716名），各年齡組兒童例數(shù)以及身高、體重見表1。

1. 2 方法

1.2.1 讀片方法

在長期應(yīng)用《中國人骨發(fā)育標準-CHN法》的過程中發(fā)現(xiàn)，CHN法修改了TW2骨發(fā)育等級的標準條目，便于記憶，但不能完全適應(yīng)骨發(fā)育過程中的多種正常變異；CHN法在TW2-20塊骨的基礎(chǔ)上經(jīng)過迭代計算權(quán)重，取消了7塊骨，簡化了方法，但保留了頭狀骨和鉤骨，在腕骨發(fā)育成熟前，這兩塊骨不能代表所有腕骨的發(fā)育狀況，而且分別在男11歲和12.5歲，女9歲和11歲達到最終的發(fā)育等級，失去了對年齡較大兒童骨發(fā)育評價的意義。因此，在修訂標準中不再沿用CHN法。

因Tanner et al.^[5]以當(dāng)代歐洲兒童樣本修訂了骨齡標準，在國際間的應(yīng)用將更加廣泛，所以參照TW3方法（包括13塊骨的TW3- RUS和7塊骨的TW3-腕骨的方法），以我國當(dāng)代兒童樣本修訂骨發(fā)育標準，兩種方法分別稱為TW₃-C RUS和TW₃-C Carpal（腕骨）。

但是，TW3-RUS方法的大部分骨發(fā)育等級持續(xù)時間過長，使處于不同骨發(fā)育等級下的兒童骨齡間隔較大，而且以橈、尺骨骺開始融合為骨齡評價的結(jié)束點，不能評價男16.5歲和女15歲以后兒童的骨齡，限制了TW3方法在體育領(lǐng)域中應(yīng)用。因此，在TW3方法的大部分骨發(fā)育等級中選擇新的成熟度指征，將原來的一個等級劃分為兩個等級；將橈骨、尺骨的長期融合過程劃分為5個等級，以提高骨齡評價方法對兒童發(fā)育全過程中發(fā)育程度的區(qū)分能力。為和TW₃-RUS方法相區(qū)別，將該方法稱為RUS-CHN法。所增加的成熟度指征（等級）如下：

橈骨：在第5等級中增加尺側(cè)等寬，在第7等級中增加兩側(cè)覆蓋；融合過程分為融合開始、融合1/4、融合1/2、融合3/4、融合完成。

尺骨：在第6等級中增加一側(cè)等寬；融合過程分為融合開始、融合1/4、融合1/2、融合3/4、融合完成。

掌骨III、V：第4等級中增加橈側(cè)等寬，第7等級增加融合一半。

掌骨I、近節(jié)指骨I：第5等級增加尺側(cè)呈方形，第6等級增加兩側(cè)覆蓋，第7等級增加融合一半。

近節(jié)指骨III、V和中節(jié)指骨III、V：第4等級增加橈側(cè)等寬，第5等級增加橈側(cè)呈方形，第6等級增加兩側(cè)覆蓋，第7等級增加融合一半。

遠節(jié)指骨I、III、V：第5等級增加橈側(cè)呈方形，第6等級增加兩側(cè)覆蓋，第7等級增加融合一半。

每種方法均由一名有經(jīng)驗的研究者讀片，不同方法的讀片可靠性見表2。

1.2.2  RUS-CHN手腕骨發(fā)育等級得分的計算

由于增加了成熟度指征，使原來TW3的103個骨發(fā)育等級增加到了150個。因此，依照TW方法，采用“分類特征計分算法”^[9]重新計算RUS-CHN方法手腕骨發(fā)育等級的得分。

1.2.3 手腕骨發(fā)育成熟度評價圖的繪制

參照TW3方法,將各年齡組兒童的TW₃-C RUS、TW₃-C腕骨、RUS-CHN法的骨成熟度得分進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，使其近似正態(tài)分布，計算各年齡組不同方法骨成熟度得分對數(shù)的平均數(shù)和標準差，根據(jù)第3、10、25、50、75、90、97百分位數(shù)和標準差的對應(yīng)關(guān)系，應(yīng)用Matlab6.5應(yīng)用程序，分別以年齡的二次和線性函數(shù)擬合各年齡組平均數(shù)與標準差曲線，繪制手腕骨發(fā)育成熟度評價圖。

1.3 骨發(fā)育評價標準的檢驗

在標準化樣本外隨機選取了男1歲-20歲，女1歲-19歲的2438名（男1301名，女1137名）正常兒童作為檢驗樣本，通過檢驗樣本中各年齡組骨齡與生活年齡的比較和骨齡的分布，檢驗骨發(fā)育修訂標準的有效性。

2 結(jié)果

2.1 手腕骨發(fā)育等級得分表

TW₃-C RUS和TW₃-C腕骨的骨發(fā)育等級得分使用TW3法的得分表；使用“分類特征計分算法”所計算出的RUS-CHN法得分表為表3、表4。

2.2 手腕骨成熟度評價圖

圖1至圖6分別為TW₃-C RUS和TW₃-C腕骨和RUS-CHN法手腕骨成熟度評價圖。因在男15歲、女13歲后RUS-CHN法的骨成熟度得分隨年齡而增長的幅度逐漸變小，百分位數(shù)曲線趨勢發(fā)生了變化。所以根據(jù)實測數(shù)據(jù)，使用三次樣條函數(shù)擬合了這些年齡段的百分位數(shù)曲線。

由第50百分位數(shù)曲線計算出的中國兒童手腕骨發(fā)育成熟年齡分別為：TW₃-C RUS男16歲，女15歲；TW₃-C腕骨男13.5歲，女11.5歲；RUS-CHN法男18歲，女17歲。

計算出各年齡組TW₃-C RUS與TW₃-C腕骨骨齡差值的第3、第10、第25、第50、第75、第90、第97百分位數(shù)，供參照使用，表5。

2.3 骨發(fā)育標準的應(yīng)用檢驗

檢驗樣本中各年齡組TW₃-C RUS與TW₃-C腕骨和RUS-CHN骨齡的中位數(shù)和生活年齡相近，絕大部分年齡組二者的差值在0.0-0.3歲之間。僅個別年齡組的差值較大（在0.4-0.5歲之間），表6、表7、表8。個別年齡組差值較大的原因可能與該年齡組例數(shù)較少，以及組內(nèi)兒童生活年齡的分布不均勻有關(guān)。檢驗樣本中，各年齡組TW₃-C RUS與TW₃-C腕骨、RUS-CHN骨齡的第3與第97百分位數(shù)所表明的骨齡分布范圍與標準化樣本基本相同。

應(yīng)用檢驗說明《中國人手腕骨發(fā)育標準-中華05》能夠有效地評價當(dāng)代中國兒童的骨發(fā)育成熟度。

 3 討論

3.1骨齡評價方法的選擇

骨發(fā)育成熟的速度反映了遺傳和環(huán)境的相互作用，在一定年齡上的骨成熟度和不同年齡段的骨成熟速度存在有人群差異。G-P圖譜依據(jù)20世紀30年代美國克利夫蘭地區(qū)中上社會經(jīng)濟階層的白人兒童，TW1、TW2方法依據(jù)20世紀60年代英國一般社會經(jīng)濟階層的兒童。因此，世界上許多國家和地區(qū)檢驗了G-P方法和TW方法的適用性，一些國家也先后以TW2方法制訂了本國兒童的評價標準。2001年，TW3方法依據(jù)90年代美國歐洲后裔和歐洲兒童而修訂了評價標準，預(yù)期TW3方法的應(yīng)用將會更加廣泛。因此，使用TW3方法制訂我國兒童的骨成熟度評價標準，有利于國際間兒童生長發(fā)育的比較研究與交流。

許多作者在研究手腕骨發(fā)育的過程中發(fā)現(xiàn)，不同人群正常兒童的RUS骨和腕骨的發(fā)育速度存在差異^[10]；肥胖兒童和營養(yǎng)不良兒童的掌指骨與腕骨的發(fā)育不平衡，腕骨的發(fā)育更加延遲^{[11，12]}。在病理情況下，RUS骨和腕骨對病因的反應(yīng)不同，生長激素分泌不足和長期腎功能不全病人腕骨發(fā)育的延遲程度比RUS骨更顯著^[13，14]。因此，依照TW3方法，分別建立TW₃-C RUS和TW₃-C腕骨評價標準更有利于鑒別不同環(huán)境因素或體內(nèi)異常因素對兒童骨發(fā)育狀況的影響。

本文提出的RUS-CNH法在原TW3-RUS骨發(fā)育等級基礎(chǔ)上選擇了新的成熟度指征，增加了評價等級，更加適應(yīng)兒童青春期前后迅速生長發(fā)育的實際。在青春期后期，將持續(xù)時間較長的橈骨、尺骨融合過程劃分為5個等級，實現(xiàn)了在整個生長發(fā)育期都能夠評價兒童發(fā)育程度的目的，適應(yīng)運動員科學(xué)選材與少年體育競賽的需求。

3. 2 骨齡評價方法的可靠性

在20世紀60年代，巴黎國際兒童中心在組織協(xié)調(diào)歐洲8個國家的兒童生長縱斷研究時，曾經(jīng)對G-P法和TW1法進行了系統(tǒng)的比較研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，G-P方法的系統(tǒng)誤差較小，而TW1方法的隨機誤差較小。Tanner et al.經(jīng)過對TW1方法的修改，提高了TW方法的讀片可靠性。在國際間，有經(jīng)驗的研究者使用TW2方法重復(fù)讀片，等級相同的例數(shù)在81-94%左右,一次讀片骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間在±0.6歲以下。本文研究者使用TW₃法和RUS-CHN法重復(fù)讀片，等級相同的重復(fù)率在90%左右，使用不同方法的一次讀片骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間在±0.46歲-±52歲之間，達到了國際間的較高水平。由于RUS-CHN方法增加了骨發(fā)育等級，可以預(yù)料等級重復(fù)率會稍有下降。但是，在重復(fù)讀片中的等級不相同時，得分的差異也較小，所以對骨齡評價的隨機誤差無顯著影響。

在對骨齡評價方法可靠性的研究中，一些作者發(fā)現(xiàn)，臨床工作者一次讀片骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間可能達到研究者的兩倍以上^[15]，定期培訓(xùn)可以提高使用者的讀片重復(fù)性而接近有經(jīng)驗者的可靠性水平^[16]。因此，骨齡使用者應(yīng)當(dāng)經(jīng)常進行讀片練習(xí)和可靠性檢驗，以不斷提高讀片經(jīng)驗，并不斷修正讀片過程中的偏差。讀片可靠性檢驗就像實驗室質(zhì)量控制一樣，是保證讀片質(zhì)量和可比性的重要措施。

參考文獻

[1] Greulich W. W. and I. S. Pyle. Radiographic atlas of skeletal development of thehand and wrist. Stanford, California: Stanford University Press 1959.

[2] Tanner J. M. and R. H. Whitehouse. Standard for Skeletal Maturity. Part I. Paris : International Children’s Centre 1959, 1-20.

[3] Tanner J. M., R. H. Whitehouse and M. J. R. Healy. A New System for Estimating the Maturity of the Hand and Wrist, with Standards Derived from 2600 Healthy British Children. Part II. The Scoring System. Paris: International Children’s Centre 1962, 1-8.

[4] Tanner J. M., D. Oshman, F. Bahhage, and M.J.R. Healy. Tanner-Whitehouse bone age reference values for North American children. J Pediatr, 1997, 131:34-40. 

[5] Tanner J. M., M. J. R. Healy, H. Goldstein, et al. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW3 method) Third Edition. London 2001, 1-49.

[6] 顧光寧，吳曉鐘. 中國人手與腕部之骨化. 解剖學(xué)報, 1962, 5:173-184.

[7] 李果珍, 等. 中國人骨發(fā)育的研究 II. 骨齡百分計數(shù)法. 中華放射學(xué)雜志, 1979，13：19-23.

[8] 張紹巖，楊世增，黃耕培, 等. 中國人骨發(fā)育標準—CHN法. 體育科學(xué), 1993, 13：33-39.

[9] Healy M. J. R.and H. Goldstein. An approach to the scaling of categorized attributes. Biometrika, 1976, 63:219-229.

[10] Marjorie M. C. L. Matuation disparity between hang-wrist bone in Hong Kong Chinese children.  Am. J. Phys. Anthrop. 1971, 34: 385-396.

[11] Anne P. Fobes, Hossein A. Ronaghy and Massoud Majd. Skeletal maturation of children in Shiraz, Iran. Am J Phys Anthrop. 1971, 35: 449-454.

[12] Polito C., Di Toro A, Collini R, et al. Advanced RUS and normal carpal bone age in childhood obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 1995, 19:506-507.

[13] Hernandez R, Poznanski AK, Kelch RP., et al. Hand radiographic measurements in growth hormone deficiency before and after treatment.  AJR Am J Roentgenol. 1977, 129:487-92.

[14] Cundall D.B., Brocklebank J.T., and Buckler J.M.H. Which bone in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease?  Pediatr Nephrol. 1988, 2:200-204.

[15] Johnston G. F., Dorst J.P., Kuhn J. P., et al. Reliability of skeletal age assessments.  Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1973, 118: 320-327.

[16] Roche A. F., Christabel G., Rohmann, N. et al. Effect of training on replicability of assessments of skeletal matrity (Greulich-Pyle). Am. J. Roentgenal. 1970, 108: 511-525.