管囊腫引起的先天性甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)、輻射及一些甲狀腺受累相關遺傳綜合征等均與兒童甲狀腺 結(jié)節(jié)有關。甲狀腺自身免疫與癌之間的關系不明。一項自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD )患兒的研究顯示，31.5%的患兒有甲狀 腺結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)中 9.6%診斷為甲狀腺癌，但在≥1 cm 的結(jié)節(jié)中甲狀腺癌比例高 達 20%。有關兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率研究中，不同文章的報道有所不同，總 體平均約為 26.4%[13]。但近年來越來越多的證據(jù)表明，HT 患兒甲狀腺結(jié)節(jié)的惡 性率較不伴 HT 的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)高(35%比 26%)，可能與碘狀態(tài)(過量的碘攝 入)、較高的促甲狀腺激素(thyrotropin，TSH)濃度、基因重排等有關[14,15]。

推薦 1:對兒童、青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的評估需要結(jié)合臨床資料、體格檢 查、實驗室檢查、甲狀腺超聲及細針抽吸活檢等進行綜合判斷(推薦級別:C)。

1.1 病史及流行病學采集

推薦 2:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒就診時均應詳細詢問頸部放射線接觸史、碘 攝入情況、甲狀腺既往病史及家族遺傳史(推薦級別:A)。

  病史包括是否來自高碘或缺碘地區(qū)，有無甲狀腺癌家族史，頸部放射線暴
露史及是否存在自身免疫性甲狀腺炎病史。需特別注意的是包含甲狀腺結(jié)節(jié)及

甲狀腺癌表現(xiàn)的遺傳綜合征，如 APC 相關性息肉病、家族性腫瘤易感綜合征、 Carney 綜合征、DICER1 綜合征、PTEN 錯構(gòu)瘤腫瘤綜合征和 Werner 綜合征等。

中，但這并不意味預后不良[12]。

1.3 輔助檢查

推薦 5:推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒進行甲狀腺超聲檢查(推薦級別:A)。

甲狀腺超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和術(shù)后隨訪的常用手段，是評估結(jié)節(jié)數(shù)量、 大小、特征和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選影像檢查[16]?？梢灾笇Ъ谞钕偌氠槼槲?檢(fine needle aspiration biopsy，FNAB)，提高穿刺精準性，監(jiān)測甲狀腺切 除術(shù)后切緣和淋巴結(jié)，具有無創(chuàng)、可重復、低成本的優(yōu)勢，但對操作者經(jīng)驗依 賴性較強。

兒童 DTC 的超聲特征與成人存在差異，高度懷疑惡性的重要指標包括微鈣 化、可疑淋巴結(jié)及邊緣不規(guī)則，而成人特異性最高的超聲特征為邊緣不規(guī)則、 微鈣化及縱橫比>1[13,16,17]?？v橫比>1 在成人診斷中特異性高，在兒童中文獻報道 較少。低回聲特征在診斷成人和兒童甲狀腺癌中特異性均不高。兒童及青少年 彌漫硬化型 PTC 所占比例遠高于成人，可表現(xiàn)為一側(cè)葉或整個腺體彌漫性腫 大，如發(fā)現(xiàn)微鈣化及可疑頸部淋巴結(jié)，則高度提示 PTC[18]。若超聲提示完全囊 性、高回聲、邊緣規(guī)則及邊緣血流結(jié)節(jié)，則良性病變可能性大[16,19]。可疑淋巴結(jié) 特征包括淋巴結(jié)大、變圓、淋巴門消失、強回聲、囊性變、微鈣化及血流增

加，其中微鈣化、血流增加的特異性最高，但敏感度均不高。需要指出的是， 任何單獨一個超聲特征的敏感度都不足以評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及判定淋巴結(jié) 是否轉(zhuǎn)移[20]。

推薦 6:有頭頸部輻射暴露史的高危兒童，推薦行甲狀腺超聲篩查(推薦級 別:C)。

發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的高危人群之一為接受放射治療的兒童癌癥患者，尤其是 霍奇金淋巴瘤、白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒。甲狀腺結(jié)節(jié)在癌癥患者中以 每年約 2%的速度發(fā)展，并在暴露后 15~25 年達到高峰，其中許多結(jié)節(jié)只能由 超聲發(fā)現(xiàn)。尤其是小年齡患兒在劑量達到 20~29 Gy 的放射治療后風險最大。 高分辨率超聲可以發(fā)現(xiàn)小的亞臨床甲狀腺腫瘤，推薦對這類患兒行甲狀腺超聲 篩查。然而，本推薦基于專家經(jīng)驗，尚沒有足夠的研究數(shù)據(jù)表明通過超聲和

FNAB 早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤可以延長患者生存時間。
推薦 7:不推薦電子計算機斷層掃描(CT)作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查，也

不推薦其作為除外肺部轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法(推薦級別:D)。 對于甲狀腺結(jié)節(jié)較大、聲帶麻痹、有巨大轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、考慮病灶侵犯氣

管或食管等周圍結(jié)構(gòu)的患者，CT 檢查可協(xié)助進行解剖學定位和優(yōu)化手術(shù)方案。

為不影響術(shù)后的 131I 顯像檢查和 131I 治療，CT 檢查應盡量避免使用含碘造影劑。 此外，不推薦也不反對胸部 CT 檢查以除外肺部轉(zhuǎn)移，可以通過術(shù)后刺激性甲狀 腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平監(jiān)測及術(shù)后全身診斷性掃描(DxWBS)來替

推薦 9:不推薦放射性核素掃描檢查作為兒童甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)診斷方法(推 薦級別:E)。

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1 cm 的甲狀腺結(jié) 節(jié)。在甲狀腺結(jié)節(jié)伴血清 TSH 水平降低時，甲狀腺 131I 核素顯像可判斷結(jié)節(jié)是否 有自主攝取功能("熱結(jié)節(jié)")。組織學評估發(fā)現(xiàn)在這些"熱結(jié)節(jié)"中絕大部分為良 性，一般不需要行 FNAB，但可有 1%~5%的患者為 PTC。在兒童及青少年患者 中，核素顯像一般用于甲狀腺功能亢進合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的檢查，以及檢測 異位甲狀腺，不作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查方法[10]。

同樣，有研究表明，放射性核素 2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā) 射計算機斷層顯像(PET/CT)檢查診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性、陽性預測值 及陰性預測值分別為 77%、62%、57%、81%，與超聲相比并沒有增加診斷的準確 性，而且并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都會攝取 18F-FDG，而某些良性結(jié)節(jié)也會攝 取，因此單純依靠 18F-FDG PET/CT 顯像不能準確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[21]。

推薦 10:推薦 FNAB 作為術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及可疑淋巴結(jié)的常規(guī)方 法(推薦級別:A)。

FNAB 是術(shù)前診斷兒童甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳方法[22,23,24]。普遍認為 FNAB 適用

于甲狀腺功能正?；虻拖隆⒔Y(jié)節(jié)最大徑>1 cm 和超聲特征提示可疑甲狀腺癌的 患兒。然而，由于結(jié)節(jié)大小會隨年齡增長而變化，在兒童中以結(jié)節(jié)大小作為評 估標準具有不確定性[10]。雖然結(jié)節(jié)最大徑<1 cm，如多個證據(jù)提示惡性病變可能 時，仍需考慮進行 FNAB[25]。當存在危險因素，如頭頸胸部輻射暴露、甲狀腺癌 家族史、頸部可疑淋巴結(jié)時，推薦行 FNAB。

本共識推薦:(1)兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)需根據(jù)結(jié)節(jié)大小、超聲及臨床特 征綜合評判。(2)鑒于兒童惡性結(jié)節(jié)的比例較高和再次獲取樣本的潛在困難， FNAB 均應在超聲引導下進行。(3)高功能結(jié)節(jié)無須術(shù)前行 FNAB。(4)當 FNAB 結(jié) 果為細胞學不確定，意義不明確的細胞非典型增生性病變或濾泡性病變時，不 推薦重復行 FNAB，建議行甲狀腺腺葉加峽部切除，術(shù)中行冰凍病理檢查。每一 份甲狀腺 FNAB 結(jié)果均形成 Bethesda 診斷系統(tǒng)報告[26,27,28](表 2)。

和特異性提高至 80%和 100%[10]。因此，分子檢測聯(lián)合細胞學檢測可以提高 FNAB 檢查的陽性預測值，減少二次手術(shù)所致的并發(fā)癥風險。但并非所有的甲狀腺癌 都有可檢測的基因突變，陰性結(jié)果并不足以排除惡性。另外，由于兒童 PTC 分 子病理學特征呈更高的基因重排率及更低的原癌基因點突變率，且其突變譜及 突變頻率均異于成人，分子診斷的有效性還未得到充分驗證，是未來研究的重 要方向。

2 兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

推薦 13:兒童甲狀腺腫瘤的診療需由有經(jīng)驗的甲狀腺外科、內(nèi)分泌、核醫(yī) 學、超聲及影像、病理科等專家共同進行(推薦級別:C)。

兒童 DTC 的診斷和治療應該在相關學科健全的醫(yī)療中心進行。至少需具備 有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的專科醫(yī)師、核醫(yī)學專家、內(nèi)分泌學專家、重癥監(jiān)護

室、超聲及影像專家、兒科麻醉醫(yī)師、病理學專家等。高度重視治療過度或治 療不足所帶來的危害。手術(shù)應該由具有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的專科醫(yī)師進行。 2.1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診療策略

推薦 14:推薦對 FNAB 證實為良性、最大徑≤4 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)進行定期 超聲隨訪，當超聲檢查異常時行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)(推薦級別:B)。

FNAB 結(jié)果為良性征象，最大徑≤4 cm 時，推薦在 6~12 個月復查超聲，包 括甲狀腺超聲和頸部淋巴結(jié)超聲。若結(jié)節(jié)穩(wěn)定，則每隔 1~2 年復查超聲;若結(jié) 節(jié)增大或出現(xiàn)新的可疑超聲特征，考慮結(jié)節(jié)中存在甲狀腺癌的風險，應再次行

療兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)(推薦級別:I)。
約 30.6%的兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)在 L-T4 治療后體積減小 50%[29]，但其臨床價

值尚不明確。對于有壓迫癥狀或有輻射暴露史的患者，L-T4 治療的獲益可能更 大。關于 L-T4 治療的長期安全性和潛在不良反應的數(shù)據(jù)有限[29]。需警惕兒童甲 狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，特別是亞臨床甲狀腺功能減退，會影響兒 童生長發(fā)育和心智成熟。但迄今為止仍然缺乏關于 L-T4 治療影響的長期研究， 特別是對非自身免疫性亞臨床甲狀腺功能減退癥患兒的研究。因此，既不推薦 也不反對常規(guī)使用 L-T4 治療兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)，這與成人指南一致[12,22]。同時 應該強調(diào)，與成人患者相比，兒童患者出現(xiàn)的內(nèi)分泌相關并發(fā)癥更多，因此需 要兒童內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)助制定診療方案。

2.2 兒童及青少年DTC的治療策略

推薦 17:兒童 DTC 的治療目標是維持低疾病相關死亡率，降低治療相關潛 在并發(fā)癥發(fā)生率(推薦級別:B)。

推薦 18:推薦甲狀腺全切除術(shù)作為 DTC 首選治療，對于部分局限于單側(cè)腺 體內(nèi)且不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤可選擇行腺葉/腺葉加峽部切除(推薦級別: A)。

  以往手術(shù)方式選擇存在爭議，包括甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)、

甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)等[12,22]。部分專家認為甲狀腺全切

除術(shù)的風險大于甲狀腺近全切除術(shù)，且甲狀腺全切除及甲狀腺近全切除術(shù)后均

需要甲狀腺激素的替代治療，傾向于相對保守的切除范圍[30]。近年來的研究認

為，兒童 DTC 雙側(cè)或多灶性腫瘤比例較高(分別為 30%和 65%)，進行部分切除后

復發(fā)需再次手術(shù)的風險明顯增加[30,31,32,33,34,35,36]，因此，本共識建議對于兒童 DTC，首

選甲狀腺全切除術(shù)。對于部分單側(cè)病變、腫瘤局限于腺體內(nèi)且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移的病例，可選擇行腺葉加峽部切除術(shù)[32]，但術(shù)后需密切隨訪監(jiān)測對側(cè)腺葉及

頸部淋巴結(jié)情況。有放射線暴露史或家族史等高危因素的兒童，建議行甲狀腺 全切除術(shù)[12,22]。

推薦 19:推薦對于存在明顯腺體外侵犯，或發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

患兒，常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(推薦級別:B)。
影響 DTC 患兒無病生存的危險因素包括:年齡(<16 歲)、甲狀腺癌家族

史、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑及腺體外浸潤。已有研究證實術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 和遠處轉(zhuǎn)移與甲狀腺癌特異性生存率相關[12,22]，對存在明顯腺體外侵犯，術(shù)前或 術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患兒，應行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

推薦 20:推薦對無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)患兒行同側(cè)預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清 掃術(shù)(推薦級別:C)。

[12,22]。此推薦與成人甲狀腺癌處理理念相同。
推薦 22:單側(cè)甲狀腺局灶癌變，推薦先行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，根據(jù)術(shù)

中情況決定是否再行對側(cè)中央?yún)^(qū)清掃(推薦級別:C)。 對于單側(cè)甲狀腺癌局灶病變，不伴甲狀腺外侵犯和/或局部轉(zhuǎn)移的患兒，推

薦行同側(cè)預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃以減少復發(fā)。結(jié)合術(shù)前評估及術(shù)中情況，若 患側(cè)VI區(qū)有轉(zhuǎn)移，推薦對側(cè)VI區(qū)預防性清掃，若患側(cè)VI區(qū)轉(zhuǎn)移未獲證實，則不 推薦也不反對對側(cè)預防性中央?yún)^(qū)清掃[31,32,35]。

推薦 23:只有當影像學或 FNAB 提供明確轉(zhuǎn)移證據(jù)時，才應進行頸側(cè)區(qū)淋 巴結(jié)清掃，且其清掃范圍不應小于II、III、IV和Vb 區(qū)(推薦級別:B)。

超聲提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征包括淋巴結(jié)大、變圓、淋巴門消失、強回 聲、囊性變、微鈣化及血流增加，其中微鈣化、血流增加特異性最高。這類患 者建議術(shù)前行 FNAB 以確認腫瘤是否轉(zhuǎn)移到頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。細胞學提示有頸側(cè)區(qū) 轉(zhuǎn)移的患兒，應進行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，不建議常規(guī)行頸側(cè)區(qū)清掃。如果頸側(cè) 區(qū)轉(zhuǎn)移的細胞學證據(jù)不明確，可考慮行 FNAB 洗脫液 Tg 檢測。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清

掃時重點處理II、III、IV和Vb 區(qū)，有助于降低術(shù)后腫瘤殘留或復發(fā)，提高無 病生存期(DFS)[12,34,35,36,37]。

推薦 24:對于術(shù)后低鈣血癥的高?；純?，推薦早期給予鈣劑與骨化三醇， 降低癥狀性低鈣血癥風險(推薦級別:B)。

甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退，平 均發(fā)生率為 5%~15%，兒童患者這一比例升高，但永久性甲狀旁腺功能減退的 風險仍小于 2.5%。甲狀旁腺功能減退與手術(shù)范圍相關。即使術(shù)中確認甲狀旁腺 并予以保護，術(shù)后也可能出現(xiàn)功能減退。對不慎切除或血運不佳，經(jīng)過冷凍切 片確認的甲狀旁腺組織迅速進行自體移植，可在一定程度上降低永久性甲狀旁 腺功能減退的風險。圍術(shù)期血清鈣和全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)的連續(xù)檢測可評估術(shù)后低鈣血癥情況。在發(fā)生低鈣血癥的高危 患者中，及早(術(shù)前)給予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低鈣血癥的發(fā)生風 險。

推薦 25:推薦對年齡<10 歲、中央?yún)^(qū)清掃或再次手術(shù)患者進行術(shù)中 RLN 監(jiān) 測(推薦級別:B)。

RLN 及喉上神經(jīng)外支損傷是常見的手術(shù)并發(fā)癥。年齡<10 歲患者、存在腺體 外侵犯、淋巴結(jié)清掃及再次手術(shù)均可增加神經(jīng)損傷風險。有證據(jù)表明術(shù)中 RLN 監(jiān)測可降低此類患者喉上神經(jīng)及 RLN 損傷的發(fā)生率[22,37]。

3 甲狀腺癌的危險分組及術(shù)后管理 3.1 甲狀腺癌的危險分組

推薦 26:推薦術(shù)前對所有 DTC 患兒進行 TNM 分期(推薦級別:A)。

美國癌癥聯(lián)合委員會推薦的甲狀腺癌臨床分期[22]

Table 3

American Joint Committee on Cancer TNM classification system for differentiated thyroid carcinoma[22]

推薦 27:推薦將兒童 DTC 按風險等級進行分類(推薦級別:A)。

雖然兒童 DTC 累及范圍一般較成人更廣，但多數(shù)預后仍然較好。一項全因 死亡率研究表明，經(jīng)過 30~50 年隨訪，2/3 的死亡由第二原發(fā)惡性腫瘤引起 (主要是唾液腺癌和白血病)，其中 3/4 的患者接受過某種形式的術(shù)后放射性治 療[14]。另一項研究納入了 3 850 例兒童和青年 DTC 患者，其中 1 571 例接受過 放射性碘治療，有 26 例患者出現(xiàn)了第二原發(fā)惡性腫瘤，高于預期的 18.3 例 [39]。因此，需要確定哪些患者需要積極治療，并在獲益可能性較小的兒童中限

制過度治療[40,41,42,43,44]?；诖?，ATA 指南將兒童 PTC 分為 3 個風險等級(表 4)，該 分層系統(tǒng)主要依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病灶局部侵犯程度，更側(cè)重于識別患者持續(xù)存 在的淋巴結(jié)病變風險而非死亡風險。從該分層系統(tǒng)可看出頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對 患者復發(fā)風險影響較大。

定是否需再次進行 131I 治療(推薦級別:A)。
治療機制:甲狀腺癌尤其是 DTC 部分保留了甲狀腺濾泡細胞的分化特征，

如鈉碘轉(zhuǎn)運體(Na+/I-symporter，NIS)等表達，具備攝碘功能，為 131I 在其治療 中的應用提供了分子生物學依據(jù)。

131I 治療前評估:131I 治療前評估是輔助決策 131I 治療的重要步驟，旨在明確

DTC 患者復發(fā)及死亡風險，權(quán)衡 131I 治療的利弊，優(yōu)化 131I 治療決策，為 131I 個體 化精準治療提供依據(jù)[43]。目前 131I 治療前評估針對的主要是成年 DTC 患者，推薦 兒童DTC 131I治療前評估亦可采用其內(nèi)容和方法，主要包括基于圍術(shù)期的臨床

示兒童患者術(shù)后刺激性 Tg 預測遠處轉(zhuǎn)移的界值為 154.0 ng/mL(靈敏度及特異 度分別為 87.5%及 91.7%)[22];這些界值均高于成人患者中的類似結(jié)果。從而推 測兒童 DTC 的生物學行為與臨床病理特征與成人存在差異。有關兒童及青少年 DTC 的疾病狀態(tài)的關系及相關預測界值仍待進一步研究。

在影像學評估中，DxWBS 有助于在 131I 治療前探查術(shù)后殘余甲狀腺及可能被 其他影像學手段遺漏的可疑攝碘性轉(zhuǎn)移灶，進一步明確患兒的風險分層，并初 步預估轉(zhuǎn)移病灶的攝碘能力，為后續(xù) 131I 治療的決策提供影像學依據(jù)。頸部超聲 簡便易行，有助于探測殘余甲狀腺、發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)。CT 或 MRI 檢查可用于評 估頸部復發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及肺等遠處轉(zhuǎn)移灶等的部位、大小、數(shù)量、與周圍 結(jié)構(gòu)及器官的相對關系等。18F-FDG PET/CT 不常規(guī)應用于 131I 治療前評估，但在 血清 Tg/TGAb 水平持續(xù)增高(如抑制性 Tg>1 ng/mL，或刺激性 Tg>10 ng/mL，或 TGAb≥40 U/mL 且呈持續(xù)上升趨勢)而 131I 顯像陰性時，18F-FDG PET/CT 可輔助尋 找和定位病灶以及輔助判斷病灶可能的碘難治狀態(tài)。應指出，在目前仍缺乏兒 童DTC 131I治療的明確判斷標準及依據(jù)的情況下，對131I治療前評估結(jié)果的解讀 及后續(xù)治療的決策均需要有經(jīng)驗的核醫(yī)學專家進行綜合考量。

推薦 29:對中高危風險的患兒，推薦 131I 治療前行 DxWBS，并結(jié)合刺激性

Tg 來評估術(shù)后患兒實時狀況;SPECT/CT 及其他影像學手段(如 B 超等)可輔助進 一步定位 DxWBS 攝碘病灶(推薦級別:C)。

適應證:131I 治療主要用于中高?；純?，尤其是手術(shù)不能切除的局部攝碘性 殘存病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及攝碘性遠處轉(zhuǎn)移病灶者。值得注意的是，有關兒童的 ATA 指南(2015 版)并不常規(guī)推薦以清除殘余甲狀腺為目的的 131I 清甲治療[10,45]。

在 131I 治療后的隨訪及復治決策中，針對 131I 治療之后仍持續(xù)存在甚至出現(xiàn) 進展的病變，根據(jù)臨床及前次 131I 治療反應及可能的遠期不良反應等因素進行個 體化評估;綜合判斷患者獲益來確定是否需再次進行 131I 治療[22]。對于抑制性 Tg 陽性但頸部超聲和 DxWBS 陰性的患者，可先考慮頸胸部增強掃描(CT/MRI)以探 查病灶;除非存在臨床疾病進展的證據(jù)(如 Tg 升高等)和前次 131I 有效的證據(jù)(血 清學，如 Tg/TGAb 和/或 CT 等影像學)，不推薦常規(guī)經(jīng)驗性 131I 治療及將 DxWBS

用于探查病灶。對于大多數(shù)無癥狀及非進展性 131I 難治性兒童 DTC 患者，可在 TSH 抑制治療下安全隨訪。

131I 治療流程:包括準備、給藥、給藥后掃描等具體步驟。每次 131I 治療前 的準備工作:停服 L-T4 至少 2 周，測定 TSH>30 mIU/L;131I 治療前 2 周低碘飲 食。對于 131I 治療前體內(nèi) TSH 不足的患兒，ATA 指南建議補充重組人 TSH，但應

指出，目前我國人重組 TSH 尚未上市。
131I 劑量實施:治療性 131I 給藥劑量通?；诮?jīng)驗性治療劑量或根據(jù)體質(zhì)量

或體表面積折算治療劑量。目前尚無標準化的 131I 治療劑量公式以及使用不同劑

病灶的吸收劑量來確定有效的 131I 給予劑量。由于兒童相比成人體質(zhì)量和碘清除 率差異較大，指南建議由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來確定 131I 劑量。

不良反應及其處理:131I 治療的急性不良反應主要包括對一些可攝取 131I 組 織的輻射損傷，造成唾液腺炎、口干、齲齒、胃炎、眼干、鼻淚管堵塞等[40,41]。 131I 治療后 24 h 應給予酸性糖果或檸檬汁，并在 3~5 d 內(nèi)充分飲水。部分 DTC 患者可出現(xiàn)急性骨髓抑制，但 131I 治療后 60 d 內(nèi)血象一般會恢復至正常值。長 期骨髓抑制較為罕見。推薦多次 131I 治療者需給予一定時間間隔待骨髓功能恢復 正常。對于存在肺轉(zhuǎn)移的 PTC 患兒，當滯留的 131I 劑量超過 80 mCi(3 GBq)時， 131I 引起肺纖維化的風險顯著增高[39,40,41,42,43]。因此，建議在 DxWBS 觀察到轉(zhuǎn)移灶攝 碘明顯患兒，應根據(jù)劑量學確定 131I 劑量或相應減少 131I 劑量。生殖系統(tǒng)的不良 反應主要為性腺損傷[39,40,41]，女性還可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)。兒童不涉及 短期內(nèi)的生育問題，但需要注意的是，對于 131I 累積劑量≥400 mCi(14.8 GBq) 的青春期后男性，應考慮預先儲存精子等問題[42,43]。由于兒童 DTC 患者相對較少 且生存期較長，目前尚缺乏關于其長期安全性的證據(jù)，因此本共識未推薦 131I 治 療累積劑量的限值，亦未明確 131I 治療與繼發(fā)腫瘤風險之間的聯(lián)系。

如何從兒童 DTC 中識別可從 131I 治療明確獲益的人群，治療間隔及終止 131I

治療的時機仍是今后研究的重點。
推薦 30:推薦 L-T4 用于兒童 DTC 的術(shù)后抑制治療(推薦級別:A)。
L-T4 已用于抑制甲狀腺結(jié)節(jié)生長并降低甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性潛能。抑制 TSH

可降低 DTC 的復發(fā)率。成人 DTC 已明確了 TSH 抑制可減緩疾病進程，降低復發(fā) 率及腫瘤相關病死率，兒科 DTC 缺乏特異性證據(jù)。此外，與成人相比，兒童 TSH 抑制存在特殊困難:兒童每公斤體質(zhì)量需更多的 L-T4 劑量達到完全抑制， 同時醫(yī)源性的亞臨床甲狀腺功能亢進會影響生長、行為和學習能力。然而，關 于 L-T4 治療的長期安全性和潛在不良反應的數(shù)據(jù)很少。

PTC 是高分化腫瘤，對 TSH 刺激有反應，可出現(xiàn)腫瘤生長加速及促進 Tg 產(chǎn) 生?；谶@個理由，TSH 抑制治療非常重要，特別是高危組人群[46]。兒童 TSH 抑 制的目標應根據(jù)兒童 PTC 的風險等級，低、中及高風險患兒 TSH 目標分別為

0.5~1.0 mIU/L、0.1~0.5 mIU/L 和 0.1 mIU/L，如發(fā)現(xiàn)或懷疑疾病持續(xù)存 在，可維持該目標，否則可在監(jiān)測一段時間后將 TSH 恢復到正常低值[25]。 3.3 DTC的治療后監(jiān)測及隨訪

推薦 31:推薦 Tg 和 TGAb 作為兒童 DTC 術(shù)后評估、治療、長期隨訪中的敏 感腫瘤標志物(推薦級別:A)。

Tg 作為兒童 DTC 評估、治療、長期隨訪中的敏感腫瘤標志物，檢測時需與 TGAb 及 TSH 同時進行;隨訪過程中最好在同一實驗室用相同試劑檢測其變化趨 勢，用以判斷疾病狀態(tài)及變化。

檢測條件下動態(tài)觀察 TGAb 的變化趨勢，如果 TGAb 呈明顯上升趨勢，則需要進 一步的評估。

推薦 32:推薦超聲檢查作為兒童 DTC 術(shù)后評估、長期隨訪中的常規(guī)影像學 檢查手段(推薦級別:A)。

兒童 DTC 需終生隨訪，推薦甲狀腺癌患兒術(shù)后主要采用頸部超聲進行影像 學隨訪，初次手術(shù)后 6 個月行頸部超聲檢查，此后根據(jù)風險分層進行隨訪，低 危者每 12 個月，中、高危者每 6~12 個月行頸部超聲檢查[47]。5 年后則根據(jù)患 者復發(fā)風險進行個體化隨訪。

推薦 33:推薦 DxWBS 檢查作為可疑疾病殘留病灶的診斷方法(推薦級別: A)。

DxWBS 可用于為再次 131I 治療及劑量決策提供依據(jù)。對于已行 131I 治療并經(jīng) 評估提示無病變的患者，DxWBS 是證實已無攝碘灶、無需再次 131I 治療的重要證 據(jù)。推薦對已經(jīng)接受過 131I 治療的高?；颊咝?nbsp;DxWBS，并且至少隨訪 12 個月后 再行 DxWBS 檢查。

推薦 34:對于 DxWBS 結(jié)果為陰性且無持續(xù)疾病存在的患兒，隨訪中不建議 常規(guī)采用 DxWBS 探查是否存在疾病復發(fā)(推薦級別:F)。

推薦 35:對頸部持續(xù)/復發(fā)的 DTC 患兒，推薦行個體化處理，優(yōu)先評估是 否可行手術(shù)。頸部之前未被清掃的淋巴結(jié)更推薦手術(shù)治療;建議術(shù)后再次評估 患兒 131I 治療可能的獲益(推薦級別:B)。

對于頸部持續(xù)/復發(fā)的 DTC 患兒，推薦根據(jù)患兒年齡、初始危險分層、是否 存在遠處轉(zhuǎn)移灶、診療史(包括之前治療的并發(fā)癥)等行個體化處理，同時應納 入病灶大小、侵犯范圍、解剖位置及攝碘情況進行綜合考量。應優(yōu)先根據(jù)上述 特點評估是否可行手術(shù)，頸部之前未被清掃的淋巴結(jié)更推薦手術(shù)治療;建議術(shù) 后再次評估患兒 131I 治療可能的獲益。

2015 年針對成人的 ATA 指南正式引入了動態(tài)風險評估系統(tǒng)以實時評估疾病 的轉(zhuǎn)歸，隨后多項研究表明該方案或可用于兒童 DTC 的疾病狀態(tài)預測及療效評 價，調(diào)整后續(xù)隨訪及治療方案。未來在整合更多的研究數(shù)據(jù)后指南或可納入動

態(tài)風險評估系統(tǒng)以更有效地指導兒童 DTC 的隨訪及治療[21,22,25]。

4 兒童DTC的預后

推薦 36:大多數(shù)兒童患者具有高度分化的腫瘤組織學類型，大部分對治療 反應良好(推薦級別:A)。

  盡管兒童甲狀腺癌較成人更具侵襲性，但仍有望獲得較好的預后。即便是

復發(fā)患者，兒童甲狀腺癌生存率也不低于成人[48]。在 1 753 例甲狀腺癌兒童隨 訪 31 年的 SEER 登記報道中，PTC 患者的 5 年、15 年和 30 年生存率分別為

其遠期預后仍好于 PTC。根據(jù)其臨床病理表現(xiàn)，可將 FTC 分為 3 大類:微小侵 犯型、包裹血管浸潤型和廣泛侵襲型。術(shù)中快速冷凍病理檢查不能有效區(qū)分 FTC 和良性腫瘤，故不推薦作為 FTC 的診斷方法[52]。

推薦 38:對微小浸潤型 FTC，推薦行甲狀腺腺葉切除或腺葉加峽部切除術(shù) (推薦級別:C)。

顯微鏡下觀察腫瘤位于濾泡內(nèi)，伴/不伴微小的周圍微血管侵犯者稱之為微 小浸潤型 FTC。手術(shù)切除是其最重要的治療手段[22,52]。但微小浸潤型 FTC 因為 FNAB 病理顯示多為不確定性病變，術(shù)中冰凍亦不能有效區(qū)分其與良性結(jié)節(jié)，故 術(shù)中多行單獨的甲狀腺腺葉切除或腺葉加峽部切除術(shù)[53,54]。術(shù)后病理證實為微小 浸潤型 FTC 的患兒，無需再補行甲狀腺全切除術(shù)。

推薦 39:對于廣泛侵襲型及侵犯超過 3 條血管、腫瘤直徑>4 cm 或有遠處 轉(zhuǎn)移證據(jù)的微小浸潤型 FTC，推薦行甲狀腺全切除術(shù)[22]，術(shù)后行放射性碘治療 (推薦級別:C)。

廣泛侵襲型 FTC 是指廣泛浸潤甲狀腺組織及鄰近血管者。由于其包囊不完 整，對周圍甲狀腺組織及血管有侵犯，并潛在遠處轉(zhuǎn)移可能。故手術(shù)時推薦行 甲狀腺全切除術(shù)[54]。全切術(shù)后，結(jié)合 DxWBS 及 TSH 刺激后的 Tg 水平，行放射性

碘治療[22,54]。

推薦 40:對 FTC 患兒，推薦行 PTEN 基因檢查以除外巨頭畸形或 PTEN 相關 錯構(gòu)瘤腫瘤綜合征的可能(推薦級別:C)。