營養(yǎng)狀況臨床評(píng)價(jià)（一）
Asim Maqbool, MDIrene E. Olsen, PhD, RD Virginia A. Stallings, MD
Nutrition in Pediatrics. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc; 2008.
營養(yǎng)狀況影響病人的疾病反應(yīng)，所以營養(yǎng)評(píng)價(jià)是病人護(hù)理的重要部分。關(guān)注兒科病人的營養(yǎng)狀況特別重要，因?yàn)閮嚎撇∪艘惨?jīng)歷生長和發(fā)育的復(fù)雜過程，但這個(gè)過程受到個(gè)體遺傳以及除營養(yǎng)狀況外共存疾病的影響。因此，營養(yǎng)和生長狀況評(píng)價(jià)是臨床和護(hù)理評(píng)估的基本內(nèi)容。
通過評(píng)價(jià)，要盡早檢測出營養(yǎng)缺乏與過剩。但尚無一種最好的測定方法，所以要結(jié)合不同的測定方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。生長是兒童健康和營養(yǎng)狀況的重要指征，目前有各種生長圖表用于生長評(píng)價(jià)，有代表美國人群的2000年疾病控制與預(yù)防中心（CDC）圖表和2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）生長圖表。生長測量要準(zhǔn)確，并要定期測量。這樣測定的縱向數(shù)據(jù)有助于鑒別存在風(fēng)險(xiǎn)的病人，并可監(jiān)測病人對(duì)營養(yǎng)治療的臨床反應(yīng)。
在嬰兒期、兒童期和青春期，生長和身體組成發(fā)生許多變化。因而，為識(shí)別異常生長模式，臨床醫(yī)生必須了解正常的生長和急性與慢性疾病所出現(xiàn)的營養(yǎng)變化。隨兒童肥胖的流行，超重和肥胖病人的鑒別也是重要的。為了鑒別需要全面評(píng)價(jià)的病人，可以使用簡要的營養(yǎng)篩查。普遍使用的營養(yǎng)篩查方法包括簡要病史和飲食史（包括喂養(yǎng)能力）、人體測量學(xué)測量（例如身高和體重），以及可能的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。全面的營養(yǎng)評(píng)價(jià)包括更加詳細(xì)的病史和飲食史（包括飲食攝入測定）、全面的身體檢查、更多的人體測量和身體成分測量、性成熟和骨骼成熟測定，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以及營養(yǎng)需求估計(jì)。除了臨床醫(yī)生的臨床判斷以外，根據(jù)這些客觀數(shù)據(jù)的全面評(píng)價(jià)對(duì)確定營養(yǎng)狀況也是重要的。
病史
取得病史是營養(yǎng)評(píng)價(jià)的中心。過去和現(xiàn)在疾病資料，包括目前疾病持續(xù)時(shí)間，有關(guān)癥狀，診斷檢測和治療（例如化療和放射治療），應(yīng)用藥物。因?yàn)闋I養(yǎng)異常通常與一定疾病狀態(tài)有關(guān)，所以必須鑒別出基礎(chǔ)疾病和用藥史。藥物可能引起營養(yǎng)缺乏（例如甲氨蝶呤競爭性拮抗葉酸代謝）和藥物營養(yǎng)素相互作用（苯妥英與管喂養(yǎng)，表1）。藥物-營養(yǎng)物之間的相互作用可能發(fā)生在藥物（處方和非處方藥物）與食物、飲料和飲食與維生素/礦物質(zhì)補(bǔ)劑之間。食物或藥物相互作用引起的藥物代謝和吸收變化可能具有重要的臨床意義。過去的病史也要包括以前的急性和慢性疾病、住院和手術(shù)史。也要包括過去的生長模式（可能的話，以前的生長圖表），青春期開始（兒童和其它家庭成員），以及發(fā)育史（包括進(jìn)食能力）。家族史包括病史和家庭社會(huì)和文化背景，特別注意飲食治療和使用的替代和補(bǔ)充治療。系統(tǒng)檢查包括口腔運(yùn)動(dòng)功能，牙齒發(fā)育，胃腸癥狀，例如吐、胃食管反流，腹瀉和便秘。
身體檢查
身體檢查包括體重、身高、頭圍和臂圍的人體測量。健康兒童的測量頻率（表2）應(yīng)依據(jù)于美國兒科學(xué)會(huì)的建議，住院病人的測量根據(jù)病人的年齡、疾病和營養(yǎng)干涉程度而定（表2），復(fù)雜慢性疾病病人應(yīng)每1或2個(gè)月進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，較輕疾病病人一般每6~12個(gè)月進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)（表3）。身體檢查包括面色評(píng)價(jià)、體脂儲(chǔ)存評(píng)價(jià)、肌肉消耗量、水腫、皮膚、皮疹、頭發(fā)稀少和特定營養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn)。特定癥狀的例子包括營養(yǎng)不良期間的疲乏癥狀和頭發(fā)顏色的損失，恢復(fù)后的正常頭發(fā)顏色和紋理。維生素A缺乏引起毛囊性角質(zhì)化過度癥和夜盲。在發(fā)達(dá)國家常見典型的消瘦和惡性營養(yǎng)不良。特定器官系統(tǒng)的檢查和獲取病史記錄有助于評(píng)價(jià)基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重性。在營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)中，醫(yī)生的臨床判斷也是重要的。Tanner分期的評(píng)價(jià)是青少年?duì)I養(yǎng)評(píng)價(jià)的常規(guī)組成部分。表3為特定營養(yǎng)異常表現(xiàn)與癥狀。
飲食史
飲食史是營養(yǎng)評(píng)價(jià)的基本組成部分。飲食史不僅能夠提供食物的量與質(zhì)量，而且也提供了家庭攝食模式和行為。這部分的營養(yǎng)評(píng)價(jià)也提供了有關(guān)進(jìn)餐次數(shù)、加餐和飲料消費(fèi)情況，特別是兒童和家庭所吃的食物，定期獲取的維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充，食物過敏，偏執(zhí)以及通常的攝食行為。要向兒童及家庭了解影響食物選擇和攝取的社會(huì)心理因素，包括家庭史、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，應(yīng)用婦女、嬰兒、兒童（WIC）營養(yǎng)計(jì)劃和食物補(bǔ)充計(jì)劃的補(bǔ)充食物，父母/監(jiān)護(hù)人對(duì)兒童營養(yǎng)狀況的覺察，宗教和文化問題等。與食物相關(guān)的因素可能影響飲食攝入，這些因素可能包括食物過敏，偏執(zhí)，自我強(qiáng)加的和/或處方飲食，喂養(yǎng)技巧。在評(píng)價(jià)中也要注意這些因素。
母乳喂養(yǎng)的飲食評(píng)價(jià)更加困難，因?yàn)椴荒苤苯訙y定所攝取的母乳量。通過稱量喂奶前后嬰兒的體重，使用所消耗1ml母乳所增長的體重（g）轉(zhuǎn)換因子來計(jì)算。在處方喂養(yǎng)的嬰兒，臨床醫(yī)生應(yīng)要了解處方的量和類型，以及配制方法的細(xì)節(jié)（濃度，粉末，模式添加劑）。
通過前瞻性食物記錄（稱重或估價(jià)食物蛋白）、回顧性的24小時(shí)回憶，攝食頻率問卷來評(píng)價(jià)飲食攝入的數(shù)量和質(zhì)量。前瞻性食物記錄通常需要3~7天（包括周末和平常日），可提供最準(zhǔn)確的實(shí)際攝入評(píng)價(jià)。但是，前瞻性食物記錄費(fèi)力、費(fèi)時(shí)，所以在研究中使用最多。分析這些記錄，并與飲食攝入?yún)⒖紭?biāo)準(zhǔn)比較(DRIs)。食物記錄的局限性在于父母可能忘記記錄食用的所有食物，或是改變?yōu)楦】档奈桂B(yǎng)而導(dǎo)致低估攝入。回顧性24小時(shí)飲食回憶可迅速評(píng)價(jià)飲食攝入，在24小時(shí)回憶時(shí)應(yīng)要求兒童/父母回憶在過去的24小時(shí)中兒童攝入了多少食物和飲料，回憶的準(zhǔn)確性依賴于父母和兒童的記憶，以及估價(jià)蛋白量的能力。此外，這種評(píng)價(jià)僅僅是1天的攝入，不能代表通常的攝入。當(dāng)急性疾病影響兒童攝入時(shí)，“典型天”的24小時(shí)回憶更能夠估計(jì)平常的攝入。24小時(shí)回憶有低估通常能量攝入的趨勢，然而可能過高報(bào)告嬰幼兒的攝入。
評(píng)價(jià)飲食攝入的另一種方法是食物頻率問卷。這些問卷搜集攝取特定食物的頻率和數(shù)量，臨床上常用來鑒別通常的攝食模式。食物頻率問卷的局限性是經(jīng)常高估食物量，因而過高評(píng)價(jià)能量攝入和某些營養(yǎng)素。由于營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫中缺乏營養(yǎng)物的生物可利用性、抑制和增強(qiáng)吸收因素的存在、以及特定營養(yǎng)素效率的數(shù)據(jù)，所以這些飲食評(píng)價(jià)方法都有一定的局限性。
住院病人最普遍使用的飲食評(píng)價(jià)方法是熱量計(jì)算。因?yàn)槭歉鶕?jù)已知食物量（特定菜單或列表）記錄所消耗的食物量，所以這種方法由前瞻性食物記錄變化而來。熱量評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性受到24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行這種評(píng)價(jià)的人數(shù)的限制（例如，營養(yǎng)學(xué)醫(yī)生，每班的護(hù)士，兒童的家庭，兒童）。但是，熱量計(jì)算能夠評(píng)估病人食欲、攝入、和對(duì)營養(yǎng)建議的順從，所以是營養(yǎng)評(píng)價(jià)追蹤的重要部分。
人體測量和身體組成
一名兒童的營養(yǎng)評(píng)價(jià)至少要測量體重、身長/身高和頭圍（0~3歲），并且要定期追蹤側(cè)量，以評(píng)價(jià)短期和長期生長與營養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)于慢性疾病兒童，也要測量臂圍（MAC）和三頭肌皮褶厚度（TSF），確定體脂和蛋白量。此外，可增加雙能X吸收法（DXA）掃描，更深入測定身體組成（體脂百分?jǐn)?shù)、瘦體重和脂肪量）和骨密度（BMD）。準(zhǔn)確和可靠的人體測量和身體組成測量需要一定的設(shè)備和技術(shù)，但不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)人體測量技術(shù)的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)。所有數(shù)值測量進(jìn)行3次，取平均數(shù)。臨床醫(yī)生的評(píng)價(jià)依賴于這些數(shù)據(jù)的質(zhì)量，下面討論每種測量的設(shè)備要求。
體重
體重是不同年齡、性別的總體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，要得到理想的解釋還需要有身高/身長數(shù)據(jù)。體重可使用數(shù)字的或平衡計(jì)測量。在2歲前兒童或不能合作和獨(dú)自站立的兒童，應(yīng)使用托盤式測量計(jì)。測量時(shí)應(yīng)脫去嬰兒的衣服和尿布。在每次測量前儀器要調(diào)零，至少每月或在移動(dòng)儀器后使用已知的重物校對(duì)。嬰兒體重的記錄要精確到0.01kg，較大年齡的兒童精確到0.1kg。
身高：身長或身高
身高是監(jiān)測長期營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。對(duì)于0~2或3歲兒童使用長度板測量仰臥身長。測量時(shí)需要兩人，一人將兒童放在板上使其伸直，嬰兒的頭靠住頭板，處于弗蘭克平面。佛蘭克面是一種解剖學(xué)位置，眼下緣與耳上緣在一條線上。第二人握住嬰兒的膝部放平，移動(dòng)腳板至腳跟。對(duì)于能夠獨(dú)自站立和合作的兒童，使用身高計(jì)測量身高，兒童赤足、穿少量衣服以能夠檢查正確的位置。測量時(shí)兒童直立，雙腳并攏，腳跟、臀部和頭后部接觸測量計(jì)，處于佛蘭克平面，向前看。因?yàn)樯黹L高估身高0.5~1.5cm，所以當(dāng)將身長轉(zhuǎn)換為站立身高時(shí)要記錄測量的方法。變?yōu)檎玖⑸砀咭惨瑫r(shí)轉(zhuǎn)換兒科生長圖表（2~18歲）。身長和身高的測量要精確0.1cm。對(duì)于不能站立測量身高的兒童，可以使用替代測量方法，上臂和小腿長度能夠提供可靠的兒童身高指數(shù)，在嬰兒使用活動(dòng)的卡鉗，兒童使用人體測量設(shè)備，所有的測量都精確到0.1cm。上臂測量使用肩到肘的長度，在嬰兒（出生至24個(gè)月）臂彎曲90度，測量肩峰頂端側(cè)面至肘下面的長度。對(duì)于2~18歲的兒童，臂放松，測量肩峰頂端側(cè)面到橈骨的頂端。嬰兒（0~24個(gè)月）小腿長測量膝至踵間長度，在2~18歲兒童測量腓骨長度。在嬰兒髖、膝、踝關(guān)節(jié)彎曲90度時(shí)，測量膝部上表面至腳后跟的長度。在年齡較大兒童，在腿與另一側(cè)的膝部交叉時(shí)，測量脛骨的內(nèi)側(cè)頂部與內(nèi)踝遠(yuǎn)側(cè)頂部的長度。以替代方法估計(jì)身高時(shí)都要測量右側(cè)肢體。如果肢體異常不對(duì)稱，測量受累最輕的一側(cè)。
頭圍
頭部生長主要因腦的發(fā)育，在3歲之前生長最迅速。常規(guī)測量頭圍是3歲以下兒童營養(yǎng)評(píng)價(jià)的一部分。因?yàn)樵跔I養(yǎng)應(yīng)激的情況下，腦的生長得到保護(hù)，所以頭圍對(duì)短期營養(yǎng)狀態(tài)的敏感性不如體重和身高。對(duì)于腦水腫、頭小畸形和巨頭的兒童，頭圍測量無助于營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。頭圍的測量使用柔軟的、不能被伸長的尺子測量。將尺子放在眶上緣并擴(kuò)展圍繞枕骨，取頭部圍度的最大距離為頭圍。要使尺子貼住頭，雙側(cè)保持平行，記錄數(shù)值精確到0.1cm。
生長圖表
對(duì)于理想的短期和長期的生長和營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)，必須要連續(xù)測量。現(xiàn)在已有許多的生長圖表可用于體重、身高、頭圍與不同年齡、性別參照人群的比較。也可以相對(duì)于兒童的身高來評(píng)價(jià)體重（體重/身高，體重/身高2或體重指數(shù)BMI）。
(未完待續(xù)）
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